Як адмініструвати антимікробні препарати в медзакладі

Антимікробна резистентність (далі — АМР) — глобальний виклик сього­дення. Вона виникає через нераціональне використання антимікробних лікарських препаратів (далі — АМП) і призводить до селекції хіміо­резистентних штамів мікроорганізмів (далі — МО).

Для того щоб боротися з антибіотикорезистентністю, МОЗ затвердило Інструкцію з упровадження адміністрування антимікробних препаратів у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ) (далі — Інструкція). Усі ЗОЗ незалежно від форм власності зобов’язані її виконувати з 01 січня 2022 року.

Крім того, МОЗ запустило електронну систему, що дає змогу відстежувати дані про кількість призначень і споживання зареєстрованих в Україні АМП. Також МОЗ продовжує впроваджувати принцип «Єдине здоров’я» та електронні рецепти.

Визначте відповідальних осіб

Для того щоб вирішити проблему АМР, впроваджуйте систему інфекційного контролю, залучайте провізорів (фармацевтів) клінічних (далі — провізор), лікарів і медсестер. Це допоможе постійно вживати профілактичних заходів у ЗОЗ.

Особливу увагу приділіть тому, щоб підвищити рівень знань медичного персоналу щодо застосування АМП та розуміння внутрішніх процесів. Для цього проведіть навчально-підготовчі заходи з подальшою перевіркою знань, а також організуйте консультації клінічного провізора.

Кожен учасник лікувального процесу має розуміти свої обовʼязки й усвідомлювати важливість своєї ролі в системі адміністрування АМП. Лише спільні зусилля можуть вирішити проблеми АМР.

Відповідальність за призначення АМП несе лікар, який мусить розпочинати лікування АМП (ATC J01) системно, якщо в пацієнта лабораторно підтверджена або підозрювана бактеріальна інфекція.

Відповідальність за правильне введення АМП несе медсестра згідно із зазначеним у листку призначення шляхом уведення.

Крім того, медсестра має вміти отримувати зразки біологічного матеріалу, правильно їх оформлювати й надавати їх до мікробіологічної лабораторії, для того, щоб бактеріологічно дослідити й ідентифікувати збудника інфекційної хвороби.

Дії медсестри контролює старша й головна медсестри ЗОЗ.

Виберіть режим антибіотикотерапії

Лікар у ЗОЗ самостійно вибирає емпіричний режим антибіотикотерапії (далі — АБТ). При цьому враховує тип/групу пацієнтів з інфекційними захворюваннями.

Призначати АБТ необхідно обґрунтовано й зазначати:

• назву АМП;
• дозу АМП;
• лікарську форму (далі — ЛФ);
• кратність і шлях уведення;
• тривалість АБТ.

Медсестра виконує лише ті призначення лікаря, які відповідають усім пунктам призначення. Якщо лікар нечітко, неоднозначно, не повністю або з помилкою призначив АМП, медсестра повинна уточнити й унести правки з коментарями лікаря.

Лікар зобовʼязаний переглядати та/або припиняти призначену АБТ (через 48—72 год). Цей процес контролює провізор відповідно до Інструкції.

Лікар вибирає та призначає АМП відповідно до СОП з адміністрування антибактеріальних препаратів, яку розробляє і затверджує ЗОЗ.

Під час застосування АМП медичний персонал має щоденно контролювати стан пацієнта для того, щоб оцінити ефективність лікування. Зокрема, медсестра зобов’язана:

• реагувати на вперше виявлену алергійну реакцію на введення АМП;
• реєструвати побічні реакції та повідомляти про них лікаря, який підтверджує або спрощує підозру;
• уживати необхідних заходів щодо скасування призначення чи його корегування;
• визначати оптимальну тривалість лікування.

Реєструйте побічні реакції під час використання АМП й звітуйте про них відповідно до Порядку здійснення фармаконагляду, затвердженого наказом МОЗ від 27.12.2006 № 898.

Також для медпрацівників доступна автоматизована інформаційна система з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

Розробіть бланк замовлення на отримання АМП

Для того щоб отримати АМП, лікар має заповнити, а старша медсестра клінічного підрозділу ЗОЗ надіслати до аптеки бланк замовлення довільної форми на отримання АМП. Зазначте в ньому:

• номер медичної карти стаціонарного хворого;
• причину призначення АМП (інфекційна хвороба/синдром);
• діючу речовину антибактеріального препарату (далі — МНН);
• дозу або концентрацію в одиниці ЛФ (г, мг, мг/мл, МО, OД);
• ЛФ (таблетки, капсули, флакони, ампули, небули);
• кількість одиниць ЛФ;
• шлях введення;
• тривалість лікування (години/дні);
• дату наступного перегляду призначення АМП.

Препарати групи доступу (А) відпускають з аптечного підрозділу ЗОЗ відповідно до СОП з адміністрування АМП, групи спостереження (B) — лише, якщо провізор проведе проспективну фармацевтичну консультацію, а групи резерву (C) — після процедури преавторизації АМП групи резерву.

Призначати АМП групи резерву (С) необхідно також після проспективної фармацевтичної консультації провізора. Дивіться умови призначення АМП у Таблиці.

Преавторизація призначення АМП

Перед тим як призначити АМП, обов’язково визначте його групу (див. Додаток).

Додаток

Проведіть проспективну консультацію

Проспективну фармацевтичну консультацію щодо оптимізації призначення АМП проводить провізор протягом усього часу перебування пацієнта в ЗОЗ:

• за запитом лікаря, який дав направлення;
• відповідно до затвердженого керівником ЗОЗ переліку визначених категорій пацієнтів, синдромів/клінічних станів пацієнтів;
• за групами спостереження (В) і резерву (С) АМП.

Рекомендації провізора слід обґрунтовувати й записувати в медичну карту.

До переліку визначених категорій пацієнтів, синдромів/клінічних станів пацієнтів, яких консультує провізор, належать:

• відсутність результатів мікробіологічного дослідження біологічних зразків через 72 години після того, як увели АМП із широким спектром дії;
• неефективність АБТ першої лінії (емпіричної або після результатів мікробіологічного дослідження);
• нераціональне призначення АМП (наприклад, невідповідні: доза, ЛФ, шлях та⁄або кратність уведення, тривалість призначення АМП);
• призначення АМП здійснюють поза інструкцією для медичного застосування лікарського засобу або воно не відповідає затвердженому в ЗОЗ СОП з адміністрування призначення АМП;
• проведення АБТ після закінчення терміну, який установлено для інфекційної хвороби, відповідно до протоколів/алгоритмів лікування;
• тривалість парентерального введення АМП перевищує 72 год;
• однотипні призначення АМП для більшості пацієнтів одного з клінічних підрозділів ЗОЗ;
• призначення АМП з групи резерву (С) з або без проведення процедури преавторизації;
• призначення АМП для того, щоб лікувати тяжкі інфекційні хвороби (наприклад, сепсис/септичний шок, інфекційний ендокардит, остеомієліт, менінгіт, інфекційні хвороби, що призвели до розвитку поліорганної недостатності);
• виявлення в пацієнта множинної резистентності мікро­орга­ніз­мів до антимікробних препаратів (МАМР) із групи ESKAPE (Entero­coc­cus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acineto­bacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa);
• призначення антифунгальних препаратів для системного застосування (наприклад, ехінокандини, вориконазол, позаконазол, ліпосомальний амфотерицин B);
• призначення комбінацій АМП;
• розвиток тяжких побічних реакцій після введення АМП (наприклад, органна токсичність, алергійні й псевдоалергійні реакції, захворювання, викликані Clostridium difficile);
• призначення АБТ пацієнтам із нирковою/печінковою недостатністю, ожирінням, кахексією, вагітним, пацієнтам дитячого віку;
• наявність ризику несприятливої взаємодії АМП з іншими призначеними лікарськими засобами;
• необхідність провести терапевтичний лікарський моніторинг;
• необхідність провести контроль прихильності пацієнта до призначеного лікування;
• необхідність продовжити прийом АМП після закінчення стаціонарного лікування (перед консультуванням пацієнта та/або родичів та/або законних опікунів).

За потреби цей перелік може розширити керівник ЗОЗ.

Проведіть ретроспективний аудит

Ретроспективний аудит призначень АМП здійснює провізор для того, щоб визначити, як медичні працівники дотримують рекомендацій щодо раціональної АБТ. Для цього провізор вибірково перевіряє медичні карти.

Лікар має щоденно моніторити ефективність і припиняти лікування з використанням клінічних і/або лабораторних критеріїв щодо припинення АБТ. Також проводити первинну оцінку ефективності АБТ кожні 48—72 год після того, як увели АМП, та визначити, чи доцільно її надалі продовжувати.

Під час первинного призначення пацієнтові АМП для парентерального введення лікар передбачає можливу деескалацію АБТ. Наприклад, обирає АМП, який має ЛФ для парентерального й перорального прийому.

Якщо пацієнту потрібно продовжити амбулаторне лікування АМП, лікар має дати призначення, при цьому заповнити рецептурні бланки № 1 (ф-1) згідно з наказом МОЗ від 19.07.2005 № 360.

Перед тим як розпочати АБТ, лікар у доступний для пацієнта, його родичів/законних опікунів спосіб надає таку інформацію:

• причина призначення АМП;
• МНН;
• лікарська форма АМП, шлях уведення та індивідуальні особливості дозування (за наявності);
• запланована тривалість АБТ;
• особливості взаємодії АМП з їжею чи іншими лікарськими засобами;
• ознаки розвитку побічних реакцій, унаслідок прийому призначеного АМП та способи їхнього усунення;
• план дій на випадок побічних реакцій організму призначеної АБТ та/або погіршення загального клінічного стану пацієнта.

Отже, вирішити проблему антимікробної резистентності можна лише спільними зусиллями усього медичного персоналу. Також у цьому допоможуть розроблені структурними підрозділами ЗОЗ СОПи, навчально-роз’яснювальна робота з медичним персоналом, розуміння алгоритму дій, упровадження та своєчасне виконання кожного етапу всіма залученими виконавцями.